ГОРМОНичное тело - Марина Берковская

Вкратце, согласно этой шкале, все описательные заключения при проведении УЗИ щитовидной железы должны соответствовать определенному «уровню» TIRADS от 1 до 6. 1 – нормальная щитовидная железа, 6 – предшествующая биопсия доказала злокачественность.

Затем, когда лечащий врач получает заключение с определенным TIRADS, у него есть четкие установки, что делать дальше:

• TIRADS 1–2 – биопсия не показана;

• TIRADS 3 – ТАБ при размере узла ≥2,5 см;

• TIRADS 4 – ТАБ при размере узла ≥1,5 см;

• TIRADS 5 – ТАБ при размере узла ≥1,0 см.

Ну и аналогично – с какой периодичностью делать УЗИ, как его оценивать в динамике и т. д.

Например, если на УЗИ виден округлый/широкий/«сидячий» кистозный анэхогенный узел с четкими ровными контурами размерами… да хоть 2–3 см! – диагностическая пункция не нужна, т. к. это TIRADS 2. Однако пункция может быть выполнена с лечебной целью, дабы удалить жидкое содержимое и как бы «схлопнуть» узел.

В России шкала TIRADS официально пока не введена. Хотя, справедливости ради, все указанные характеристике описаны в наших рекомендациях. Вероятно, адаптация TIRADS к российской действительности и ее внедрение – вопрос времени, поскольку это требует обучения, сплоченности и преемственности между диагностами и клиницистами.

Итак, вам сделали УЗИ щитовидной железы и в заключении вы видите узловой или многоузловой зоб! Что делать? Куда бежать? Перво-наперво – успокоиться. В абсолютном большинстве случаев можно сказать, что ничего страшного не происходит. Затем лучше все-таки не заниматься самодиагностикой и самолечением, а найти доктора, который расскажет вам, что делать дальше. Желательно, чтобы этот доктор не округлял глаза от ужаса при виде на УЗИ «узла» в 3–5 мм.

Как правило, узлами называются образования от 1 см и более, все что меньше – это очаговые, или фокальные, изменения. В большинстве случаев они НЕ имеют клинического значения. Но есть и исключения.

Лабораторные исследования:

• кровь на кальцитонин (маркер медуллярного рака);

• кровь на ТТГ. Далее, если ТТГ норма – все, стоп, обследование завершено. Если ТТГ повышен, проверяют уровень свободного Т4, если ТТГ снижен, смотрят свободные Т3 и Т4. А вот тиреоглобулин сдавать не нужно. Он в данном случае ничего не покажет.

• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) – это цитологическая диагностика узла. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) позволяет установить, из каких клеток состоит узел, т. е. является ли он «добром» или «злом». Под контролем УЗИ в ткань узла вводится тонкая игла, производится забор и исследование его клеток под микроскопом. ТАБ абсолютно безопасна, не приводит к росту, распространению узла, повреждению трахеи и прочим ужасам, про которые я каждый день слышу от пациентов. Иногда мне кажется, что перед визитом ко врачу нужно запретить гуглить про свои заболевания.

Повторяю: исследование абсолютно безопасно для вас, не требует никакой подготовки с вашей стороны и занимает всего несколько минут.

Показания к проведению ТАБ:

• узлы более 1 см;

• узлы менее 1 см плюс факторы риска агрессивных форм рака щитовидной железы (повышение уровня кальцитонина, увеличение шейных лимфоузлов, облучение головы и шеи в прошлом, семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы и ряд других);

• подозрительные на злокачественность изменения ультразвуковой структуры узла в ходе динамического наблюдения.

Увеличение размеров узла при динамическом наблюдении без изменения его структуры (по УЗИ) не является показанием к повторной ТАБ.

Итак, напомню еще раз: единственный метод, который позволяет выяснить, что у вас за узел, – это пункционная биопсия, по результатам которой выдается цитологическое заключение (о клеточном составе узла). Никакие другие исследования – УЗИ/МРТ/гормоны/сцинтиграфия/эластография – не позволяют ответить на вопрос, из каких клеток состоит узел (т. е., как правило, что спрашивают пациенты – рак или не рак?).

Грамотное цитологическое заключение должно не просто состоять из описательной части (что вижу, то и описываю), но и содержать цитологический диагноз, в идеале – в соответствии с классификацией Bethesda от 2009 г.

Если в заключении ТАБ вы видите просто описание клеток, ядер, коллоида и прочую «лирику» без заключения, а также если видите в заключении нечто, что не подпадает ни под один из пунктов указанной классификации – берите ваши «стекла» и несите их в другую лабораторию. Других вариантов я не вижу.

Следующий вопрос, встающий после получения результатов пункционной биопсии – что делать с узлом? Здесь тоже все четко определено современными клиническими рекомендациями.

Если нет нарушения функции щитовидной железы и увеличения ее общего объема – ни йод, ни тироксин не помогут избавиться от узла и даже его уменьшить. Мы сожалеем, но это так. Таблетки от узлов пока не придумали. Поэтому важнее заниматься профилактикой – предотвратить или ликвидировать дефицит йода до появления узлов. Всем – йодированная соль/морепродукты, по показаниям – препараты йода. И будет нам всем безузловое счастье.

Следующее важное исследование – сцинтиграфия щитовидной железы. При узловом зобе это исследование проводится при наличии тиреотоксикоза и определяет функциональную активность ткани щитовидной железы и узлов в ней (выявление функциональной автономии, то есть «горячих» узлов щитовидной железы).

Компьютерная томография (КТ или МРТ) проводится при наличии сдавления узлом/узлами окружающих тканей для оценки степени компрессии. В остальных случаях КТ или МРТ не имеют преимуществ перед УЗИ щитовидной железы! Не тратьте зря деньги.

Определяется результатами ТАБ.

• Узловой/многоузловой коллоидный зоб. Чаще всего – динамическое наблюдение (УЗИ ЩЖ и ТТГ в крови 1 раз в 1–2 года). Хирургическое лечение – при наличии компрессии, выраженного косметического дефекта. При развитии тиреотоксикоза (декомпенсация функциональной автономии) – лечение радиоактивным йодом (метод выбора) или хирургическое лечение.

• Фолликулярная опухоль – хирургическое лечение с интраоперационным гистологическим исследованием и определением дальнейшей тактики.

• Рак щитовидной железы – хирургическое лечение плюс лечение радиоактивным йодом (высокодифференцированный рак ЩЖ) или химио/лучевая/таргетная терапия.