ГОРМОНичное тело - Марина Берковская

• УЗИ щитовидной железы: в идеале должны быть гипоэхогенные «очаги» воспаления без четких контуров типа «облаков», но по факту картина не особо специфична и узист может написать что-нибудь другое. А если параллельно существует какой-нибудь многоузловой зоб или АИТ, то вообще вряд ли разберешься по УЗИ, есть там подострый тиреоидит или нет. Если врач решил провести сцинтиграфию щитовидной железы (это нужно далеко не всегда!), то можно увидеть диффузное снижение накопления радиофармпрепарата (как при любом деструктивном тиреоидите) – это значит, что щитовидная железа повреждена и работает плохо.

• Тест Крайля: очень хороший диагностический инструмент. Вам дадут 20–40 мг преднизолона, и если спустя 24–72 часа произойдет уменьшение боли, температуры и СОЭ – тест положительный. То есть вот он – подострый тиреоидит.

При подостром тиреоидите есть две проблемы: болевой синдром и нарушение функции щитовидной железы. Соответственно, на них и направлено лечение.

От боли и воспаления: в классическом варианте, когда болевой синдром значительно выражен, подострый тиреоидит лечится курсом глюкокортикоидов. Обычно это преднизолон. Начальная доза 30–40 мг, через 1–3 недели СОЭ снижается, симптомы уходят и дозу постепенно уменьшают (по 5 мг в 1–2 недели), в целом лечение длится 2–3 месяца.

По факту же в большинстве случаев болевой синдром хорошо купируется нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС): ибупрофен 800–1200 мг в день в 2–3 приема, напроксен 1–1,5 г в день в 2 приема, курсом от 2 до 6–8 недель.

При этом следует избегать больших доз аспирина, т. к. есть опасность, что он вытеснит тиреоидные гормоны из связи с тироксинсвязывающим белком и усугубит выраженность тиреотоксикоза.

Нарушенная функция щитовидной железы на этапе тирео- токсикоза не требует назначения тиреостатиков, при выраженной симптоматике (тахикардия, тремор и т. д.) могут быть назначены бета-блокаторы (бисопролол, например). Если затем развивается гипотиреоз, возмещаем недостаточную функцию щитовидной железы назначением тироксина, обычно в небольшой дозе ДО 100 мкг и длительностью 2–3 (редко до 6) месяцев. Как правило, функция щитовидной железы успешно самостоятельно восстанавливается. Вот еще что: важно успокоиться, понять, что ничего страшного не происходит и все нормализуется, что нужно больше пить жидкости и избегать больших доз йода (никакого йодорала или горстей сушеной ламинарии или люголя внутрь!), т. к. поврежденная щитовидная железа может не среагировать «ускользанием» от т. н. эффекта Вольфа-Чайкова, проще говоря, уйдете вы в глубокий гипотиреоз со всеми вытекающими.

В целом, подострый тиреоидит – заболевание довольно «доброкачественное», с хорошим прогнозом, в большинстве случаев оно бесследно проходит, не оставляя последствий. Но бывают и исключения, поэтому консультации, лечение, наблюдение эндокринолога при этом заболевании обязательны!

Узлы щитовидной железы (узловой зоб) – это различные по своему строению образования, которые отличаются по своей структуре от окружающей ткани щитовидной железы. Они легко выявляются при прощупывании (пальпации) или различными инструментальными методами исследования (прежде всего УЗИ).

Чем может быть «узел».

• Узловой коллоидный зоб – около 90 % всех узлов. Это неопухолевое доброкачественное изменение щитовидной железы, которое имеет патологическое значение только в некоторых (далеко не во всех!) случаях.

Чем он может быть опасен? Как правило, ничем. Редко: сдавливает окружающие ткани при больших размерах. Иногда: приобретает автономность и начинает неконтролируемо и в избытке производить тиреоидные гормоны (Т3 и Т4), развивается функциональная автономия щитовидной железы и тиреотоксикоз. Также иногда он может создавать косметический дефект.

• Фолликулярная аденома (фолликулярная опухоль) – образование неопределенного значения, подлежит хирургическому лечению.

• Злокачественные опухоли – около 4 % всех узлов. При этом 90 % из них – это высокодифференцированный рак щитовидной железы, имеющий относительно «доброкачественное» течение, и 3–4 % – медуллярный рак, опасная и агрессивная опухоль.

Первое, что сделает доктор, – аккуратно прощупает вашу шею.

Если при пальпации обнаружатся образования или увеличенные лимфоузлы, проводится ультразвуковое обследование щитовидной железы (УЗИ). Также показаниями к УЗИ являются некоторые обстоятельства, увеличивающие риск «неприятных» заболеваний щитовидной железы, например облучение головы и шеи в прошлом, осиплость голоса, наследственность по раку щитовидной железы и др.

В любом случае, нужно делать УЗИ или нет, должен решать эндокринолог, т. к. проведение этого обследования без показаний ведет к выявлению большого количества изменений, которые не имеют клинического значения и создают лишний ажиотаж.

У нас есть действующий документ – Клинические рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба Российской ассоциации эндокринологов от 2016 г. В них описано, какие узлы ДО 1 см нужно пунктировать, а я расскажу вам об узлах от 1 см и больше. Вроде бы все понятно: более 1 см – пунктировать! Так говорят рекомендации. Так-то оно так, да не всегда. Потому что не все узлы одинаковые.

Первичной диагностикой узлового зоба является УЗИ щитовидной железы, после которого при грамотном описании узла становится понятно, насколько данный конкретный узел опасен в плане онкологического процесса и стоит ли его вообще трогать, пунктировать.

Основные характеристики узла, которые должны быть описаны при проведении УЗИ:

• структура (строение) – т. е. кистозный/губчатый/солидный узел и т. д.;

• эхогенность (т. е. «плотность» по УЗИ);

• форма (щирина и длина);

• контуры (ровные/неровные и т. д.);

• включения (кальцинаты);

• кровоснабжение (васкуляризация) – обсуждается.

В соответствии с этими признаками, еще в 2009 г. была создана шкала TIRADS (thyroid image reporting and data system), позволяющая на основании УЗИ узла определить его злокачественный потенциал и показания к пункции.

В 2017 г. Американской коллегией радиологов разработана стандартизированная шкала оценки изменений щитовидной железы (шкала ACR TIRADS) с четкими рекомендациями по выполнению/невыполнению тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) и повторных УЗИ. Я не буду утомлять вас описаниями всей шкалы, для особо интересующихся есть табличка.