Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

полный покой и полноценное питание» составляла основу лечения в санаториях, отдельные учреждения практиковали дополнительные приемы, модные в определенный исторический период или в силу каких-то национальных и региональных особенностей. Поскольку санатории специализировались на лечении исключительно туберкулеза, они оказались в центре внимания пульмонологов и стали площадкой для внедрения новых экспериментальных методик.

Среди них были малоинвазивные, например аэротерапия, которая включала в себя торакальную гимнастику: пациенты учились дышать глубже, насыщая кровь кислородом и стимулируя дыхательные функции. В какой-то момент в моду вошли «легочные кабины»: пациенты проводили в них от двух до восьми минут, пока воздух в кабине становился все более разреженным, и это, как считалось, усиливало сокращение и раскрытие легких. Не меньшей популярностью пользовалась гидротерапия, когда больного обтирали холодной водой, чтобы взбодрить организм и закалить его, а также гелиотерапия – интенсивный прием солнечных ванн в хорошую погоду.

В США в межвоенный период наблюдался расцвет более смелых практик – хирургических. Поскольку стандартные медицинские процедуры не увеличивали частоту выздоровлений, какой-то хирург решил: раз уж терапевты лечили эту болезнь тысячелетиями, но лекарства так и не нашли, пришла пора хирургам взяться за дело. Самым популярным хирургическим методом лечения туберкулеза был искусственный пневмоторакс, или просто «пневмо»: в плевральную полость вводили воздух или азот, что провоцировало схлопывание (коллапс) легкого под действием внешнего давления. Процедуру разработал итальянский врач Карло Форланини в 1890-е гг., но широкое распространение она получила только в 1920-е гг. – с развитием технологий, особенно в Северной Америке. В основе процедуры лежала теория, что пораженному легкому надо обеспечить полный покой, так же как сломанной конечности, которую фиксируют в гипсе. По сути, это было локализованное применение общей стратегии лечения покоем. Некоторые хирурги шли еще дальше и делали коллапс необратимым, удаляя ребра и таким образом парализуя диафрагму, или перерезали и удаляли участок диафрагмального нерва. Практиковали и не менее лихое решение – двусторонний пневмоторакс, когда частичному коллапсу подвергали оба легких.

В некоторых учреждениях хирурги проводили даже лобэктомию – удаляли часть пораженного легкого или вырезали его целиком. Считалось, что, уменьшив бактериальную нагрузку внутри грудной клетки хирургическим путем, можно обеспечить вспомогательную терапию и повысить эффективность сопутствующего медикаментозного лечения. К сожалению, процедура часто оборачивалась осложнениями, вплоть до летальных исходов, и к 1940 г. от хирургических методов лечения туберкулеза отказались, признав их весьма привлекательными в теории, но на практике неэффективными и смертельно опасными.

Самый яркий отрицательный образ санаторного житья выписан в автобиографическом романе Дерека Линдсейя «Дыба» (The Rack), опубликованном под псевдонимом А. Э. Эллис в 1958 г., – горьком ответе на романтическую и нравоучительную картину, представленную в романе «Волшебная гора» Томаса Манна. Как ясно из названия, Эллис сравнивает затяжную побывку своего героя в санатории Бриссе посреди Швейцарских Альп со средневековой пыткой. «Считайте себя участником эксперимента, устроенного богами, чтобы посмотреть, что может вынести человек» – такой совет главный врач санатория доктор Брюно дает главному герою романа Полу незадолго до того, как тот решится на самоубийство{160}. Полу и его товарищам по заточению приходится выносить бесконечную череду мучительных хирургических процедур: пневмоторакс, торакоскопия, торакопластика, пункции и лобэктомия, но приносят они только бесконечные боли, нагноения, зловоние и ни капли надежды. Эллис описывает происходящие так, словно, находясь в санатории, Пол висит на дыбе:

Снова и снова пункции, снова и снова переливания крови. Из-за постоянного нагноения у Пола в грудной клетке росло давление, требовались регулярные экссуффляции. В перерывах… приходила сестра Мириам делать внутривенные инъекции или взять пять кубиков крови, чтобы измерить скорость седиментации. ‹…› Дюжина внутримышечных уколов ежедневно, и ягодицы с бедрами так болели, что казалось, будто он лежит на груде раскаленных углей. ‹…›

День и ночь не более чем временные отрезки общего цикла его лихорадки. И хотя рассудок он не утратил, его существование было чисто физическим – кусок ноющей воспаленной плоти, Пол чувствовал себя не более чем суммой ее функций и ощущений{161}.

Однако, изучая этот каталог мучений, не следует забывать, что Эллис описывает жизнь не в традиционном санатории, созданном согласно концепциям Бремера и Трюдо, где лечение было исключительно соматическим и основывалось на принципе полного покоя. Эллис описывает закат эпохи санаториев, когда во многих учреждениях пациентов препоручили заботам хирургов и местом, где осуществлялось лечение, были уже не веранды, а операционные залы. Важно отметить, что в реальности Дерек Линдсей начал свое страшное знакомство с Бриссе только после увольнения из армии в 1946 г.

Диспансеры

Появление диспансеров – вторая важная примета войны с туберкулезом после санаторно-курортного движения. Определить диспансеры можно как специализированные пункты медицинской помощи, созданные одновременно с сетью санаториев и в дополнение к ней. Санатории, располагавшиеся зачастую в сельской местности, изымали заболевших рабочих из перенаселенных районов. Диспансеры, наоборот, обеспечивали специализированные медицинские услуги – диагностику, лечение и профилактику – в городах, где туберкулез процветал.

Первое в мире учреждение такого типа появилось в Эдинбурге в 1887 г. – «Диспансер для борьбы с туберкулезом и болезнями грудной клетки имени королевы Виктории». Он в корне отличался от диспансеров начала XIX в., которые назывались так же, но были при этом универсальными амбулаторными клиниками – распределяли[47] средства лечения и никакой роли в борьбе с туберкулезом не играли. В отличие от них Диспансер Виктории в Эдинбурге создавал специалист по чахотке – Роберт Уильям Филип (1857–1939), и он отводил этому учреждению четко понимаемую роль в расширении противотуберкулезной кампании. Несколькими годами позже Филип внес значительный вклад в создание санатория «Противотуберкулезная лечебница имени королевы Виктории», поскольку всегда считал, что два эти учреждения, диспансер и санаторий, должны работать в тесной связке. После этого шотландского прецедента аналогичным заведением обзавелся Нью-Йорк, в 1896 г. там открылся первый американский диспансер, а затем они начали расти как грибы после дождя, и к 1911 г. в стране их было уже не менее 500.

В плане диагностики диспансер позволял выявлять туберкулез на начальных стадиях, задолго до того, как пациенты могли заметить его сами. Одним из способов решать эту задачу были бесплатные обследования, на которые можно было прийти без предварительной записи в удобное работающему человеку время. Для диагностики заболевания врачи выясняли анамнез каждого обратившегося в диспансер, брали мокроту для исследования под микроскопом, проводили физический осмотр, делали туберкулиновую пробу и рентген (рис. 15.5). Однако сотрудники заведения не сидели сложа руки в ожидании, когда местные жители сами обратятся за помощью: в штате диспансера работали участковые медсестры, которые навещали всех известных в окрестностях больных. Цель состояла в том, чтобы убедить домочадцев заболевшего прийти на обследование в диспансер, даже если они не чувствуют недомоганий. Поскольку считалось, что санаторное лечение может принести пользу только на ранних стадиях туберкулеза, диспансеры служили инструментом сортировки и направления пациентов на лечение. В борьбе с туберкулезом эта функция была крайне важна и, по словам нью-йоркской активистки Элизабет Кроуэлл, «если бы медсестры не обладали такой силой убеждения, санатории давно опустели бы»{162}.

К сожалению, львиную долю чахоточных больных в санатории не принимали. Официальный запрет распространялся на многие категории пациентов и в том числе на тех, кому диагноз поставили, когда болезнь была слишком запущена, а также на тех, кого уже выписали как безнадежных, и тех, кто вернулся домой из санатория с «угнетенным» туберкулезом и нуждался только во внебольничном наблюдении. В этих случаях врачебную помощь оказывал не санаторий, а диспансер. Здесь проводили физический осмотр таких пациентов, определяли стадию заболевания и принимали на амбулаторное лечение, где оказывали весь спектр медико-социальных услуг.

Рис. 15.5. Рентгеновский аппарат – важная составляющая диагностики туберкулеза (фото Эдриана Врессела).

"West Midlands Tuberculosis Sanatoria and Public Information," Heart of England NHS Foundation Trust. CC BY 4.0

Первым шагом в планировании лечения каждого пациента было составление большой амбулаторной карты, которая заметно отличалась от тех, что приняты в современных больницах и клиниках. Информация, которую собирал диспансер, касалась не только симптомов, но и жизненных обстоятельств пациента, величины арендной платы его жилья, состава семьи, профессии, заработной платы, долгов, питания, гигиены и качества проветривания помещений, в которых он бывает. Участковая медсестра (а в те времена на эту