Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

чтобы убедить пациентов (а многие из них испытывали к еде отвращение) потреблять 3500–4000 килокалорий ежедневно.

Диета – древнейший способ лечебного вмешательства, известный медицине. Диету систематически применяли Гиппократ и Гален. Новизна противотуберкулезной диеты состояла в том, что она не опиралась на гуморальную философию и не пыталась устранить дисбаланс телесных жидкостей, или дискразию, а потому и не предусматривала подбор еды по таким свойствам, как горячая или холодная, влажная или сухая. Во времена Трюдо в медицине был принят подход, по своей сути симптоматический. Стратегия заключалась в увеличении количества калорий, необходимого для борьбы с анорексией, которая очевидно истощала больных, лишая жизненной энергии и сил, необходимых, чтобы оправиться от болезни. Однако важным аспектом врачебного наблюдения была борьба с распространенным заблуждением, что чахоточным больным исключительно полезно беспрерывно объедаться. Поэтому санаторий, помимо прочих задач, уделял особое внимание тому, чтобы, во-первых, объяснить пациентам, что в их состоянии правильный выбор пищи даже важнее, чем ее количество, и, во-вторых, обеспечить надзор за соблюдением этого принципа.

Закрытые учреждения

Еще одной особенностью санаторного лечения была закрытость: все время своего там пребывания пациенты находились под неусыпным надзором и контролем со стороны медицинского персонала. Это гарантировало соблюдение всех нюансов лечебного режима, который регулировал все аспекты жизни пациента. Считалось, что лечение от туберкулеза требует полной самоотдачи и любое отклонение от режима – угроза жизни. Поэтому в санаториях были разработаны непростые и всеобъемлющие правила, призванные укрепить физическое здоровье пациентов, а еще защитить их от эмоциональных потрясений, вызванных событиями во внешнем мире, или неутешительных новостей, касавшихся здоровья других пациентов, если новости эти могли омрачить настроение.

По этим причинам пациентам настрого запрещалось покидать территорию санатория, а визиты извне тщательно регламентировались. Корреспонденция скрупулезно цензурировалась, чтобы оградить подопечных от тревожных новостей, а материалы для чтения в библиотеках санаториев отбирались согласно так называемой программе «заботы о мозге» – только жизнерадостный и оптимистичный взгляд на жизнь. По той же причине пациентам запрещалось обсуждать друг с другом свое состояние, а общение ограничивалось совместными приемами пищи и одним часом для беседы в день.

Чтобы предотвратить эмоциональное напряжение и физические излишества, разнополые пациенты проживали отдельно друг от друга, а их попытки завязать душевные или любовные отношения пресекались. Кроме того, строгие правила запрещали азартные игры, бранные слова и употребление табака. Такой почти монашеский образ жизни придавал лечению покоем не только медицинскую, но еще и дисциплинарную функцию. Во время долгих часов, которые пациенты проводили в горизонтальном положении на террасах и верандах, они постоянно были на виду, как паноптикуме – в идеальной тюрьме, придуманной Иеремией Бентамом, где всего один надзиратель мог наблюдать за всеми заключенными одновременно. Наказания тоже были, и суровые: несоблюдение правил каралось изгнанием. Американский пульмонолог Френсис Поттенджер обосновывал эту меру так:

Санаторий – учреждение, где с помощью чистого свежего воздуха, диеты и научного подхода лечение туберкулеза можно осуществлять максимально эффективно. ‹…› И хотя прекрасных результатов можно добиться и за пределами санатория, там все-таки невозможно обеспечить ни полного контроля за всеми действиями пациента, ни обоюдной заинтересованности в результате и, как следствие, полноценного сотрудничества между пациентом и врачом, ни живительной дружественной поддержки, которая возникает в большой группе людей, проходящих через те же испытания, прилагающих усилия для достижения той же цели и постоянно наблюдающих, как они сами и их товарищи неуклонно продвигаются к выздоровлению. Эту духоподъемную атмосферу санатория невозможно переоценить{155}.

Привлекательность санаториев

Совершенно очевидно, что санатории были учреждениями, где царили патернализм и иерархия, а медицинский персонал располагал огромными полномочиями для эффективной реализации терапевтических и просветительских концепций, провозглашенных Бремером и Трюдо. Однако крайне привлекателен санаторный образ жизни был и для большинства пациентов. До появления антибиотиков только он дарил убедительную и единственную надежду на исцеление от ужасного смертельного недуга. А кроме того, попав на лечение, бедняки, которые и составляли львиную долю чахоточных пациентов, оказывались в безопасном месте, где их хорошо кормили и избавляли от неприятных новостей. К тому же санатории обычно заботились об экономическом будущем пациентов после выписки. Они получали рекомендации относительно профессий, которые еще доступны им на рынке труда, и, достигнув хороших результатов на пути к выздоровлению, обучались в санатории новым полезным навыкам. Некоторым пациентам учреждение даже предлагало работу в благотворительных компаниях, например на производственных предприятиях Reco и Altro, которые нанимали рабочих из числа пациентов с «угнетенным» туберкулезом на неполный день и для выполнения относительно простых задач вроде изготовления одежды, часов и ювелирных изделий.

Неудивительно, что Саранак-Лейк был завален заявками, и в 1920 г. на одно место там претендовало 20 человек. Спрос был такой, что и за пределами санатория начался экономический бум. В городе появилось множество коммерческих коттеджей для отдыха, принимавших чахоточных больных, которым отказал санаторий. Эти организации предлагали урезанную версию лечения покоем, но следовали рекомендациям, разработанным Трюдо, и курировались подготовленным им медицинским персоналом, а подчас и лично Трюдо, который служил мэром этого городка. Зачастую такие коттеджные комплексы предлагали услуги определенной группе пациентов: некоторые брали тяжелых больных, другие принимали итальянцев или женщин.

У Саранак-Лейк не было репутации заведения, наводящего страх, оно, наоборот, славилось атмосферой оптимизма, дружелюбной отзывчивостью и добросердечием самого Трюдо. В пользу привлекательности его санатория свидетельствует тот факт, что многое бывшие пациенты стремились попасть туда снова, уже в более старшем возрасте. Нередко подопечные впадали в такую зависимость от заведения и его порядков, что пытались отсрочить выписку или вообще ее избежать. Персоналу было довольно сложно распознать, что именно влияет на состояние пациента: физическое недомогание, вызванное туберкулезом, или психологический фактор, который определяли как неврастению. Она проявлялось в виде чахотки неясной природы, когда у больного наблюдались многие симптомы туберкулеза и особенно комплекс туберкулезной личности: головная боль, утомляемость, бессонница, вялость и раздражительность. Неврастеники пытались остаться под присмотром в санатории, хотя признаков физического заболевания, которое можно было бы лечить, врачи у них не обнаруживали. Проблема была настолько распространенной, что некоторые чиновники рекомендовали насаждать в санаториях спартанский быт и экономию, чтобы заведения не были чересчур комфортабельными и не взращивали в пациентах «излишнего недовольства условиями, к которым они привыкли в обычной жизни»{156}.

Столь радужное восприятие санаториев трудно совместить с тенденциями последнего времени в исторической литературе. Некоторые исследователи, исходя из концепции Мишеля Фуко, указывают на скрытые мотивы санаториев и видят в них учреждения, где принуждение не служит цели укрепить здоровье пациентов, а осуществляет общественный заказ, облегчает работу медицинского персонала и приучает пациентов к социальной иерархии. В 1961 г. самый влиятельный американский социолог Ирвинг Гофман, автор книги «Узилища» (Asylums), предложил рассматривать санатории как «тоталитарные институции», по подходу к дисциплине и надзору аналогичные тюрьмам, концентрационным лагерям, лагерям для военнопленных и психиатрическим лечебницам. Такая интерпретация, по-видимому, основана на крайне предвзятом и политизированном прочтении медицинских отчетов и писем пациентов. При этом упущено из виду ключевое отличие всех санаториев от прочих «тоталитарных институций»: их совершеннолетние пациенты (за исключением тех, кто лечился в тюрьме или в психиатрической лечебнице) были вольны покинуть заведение и в любой момент вернуться домой. Их пребывание в санатории было добровольным.

Приведу две выдержки из работ авторитетных специалистов по туберкулезу, Поттенджера и Нопфа, которые вполне можно было истолковать неверно. Оба упирают на то, что в санатории врач должен обладать безмерной властью над подопечными, а Поттенджер даже предлагает «полный контроль над ними и всеми их действиями». Однако контекст высказывания предполагает, что подобный контроль служит достижению исключительно терапевтических целей и должен сопровождаться «дружественной поддержкой», «обоюдной заинтересованностью в результате и полноценным сотрудничеством между пациентом и врачом»{157}. Нопф, в свою очередь, утверждает, что дисциплина в санатории «не должна быть слишком суровой», а должна ограничиваться соблюдением правил, необходимых для здоровья пациентов{158}. Санаторное движение, стартовавшее на пике эпидемии туберкулеза, предполагало, что исцеление возможно, но только в скрупулезно регламентированных условиях. Широкие полномочия по надзору за деятельностью пациентов осуществлялись не с целью социального контроля – это был вопрос жизни и смерти. По словам одного из первых исследователей этого движения, который и сам работал врачом в санатории, излечиться от туберкулеза – «задача достаточно сложная, чтобы подчинить все ей одной»{159}.

Дополнительная терапия

Несмотря на то что терапевтическая триада «свежий воздух,