Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер - Аркадий Верткин

• Сниженную экскрецию воды почками наблюдают при снижении перфузии почек (например, при диарее или рвоте). Сниженная эффективная почечная перфузия (<10% от нормального уровня) при таких заболеваниях, как хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром, гипотиреоз или болезнь Аддисона также стимулируют проксимальную канальцевую реабсорбцию (от 65% в норме до 90%), что усугубляет нарушение экскреции воды. Эта группа заболеваний характеризуется низкой концентрацией натрия в моче (указывающей на возросшую почечную реабсорбцию натрия) и высоким уровнем азота мочевины крови.

• Возросшее потребление жидкости (более 1 л/ч) наблюдают у больных, получающих избыточное количество гипонатриемических жидкостей в/в, и при психогенной полидипсии.

• Фактор риска – избыточное потребление жидкости.

• Вследствие падения тонуса внеклеточной жидкости и диффузии воды по осмотическому градиенту внутрь клеток мозга с последующим их отеком может развиться дисфункция ЦНС. Сохраняющаяся гипонатриемия при концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мэкв/л приводит к постоянной дисфункции ЦНС. Острая гипонатриемия со снижением концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мэкв/л в течение нескольких часов почти всегда сопровождается острыми нарушениями ЦНС в виде заторможенности, комы, эпилептических припадков и без лечения заканчивается летально.

Первичный осмотр

• Оцените уровень сознания пациента, отметьте наличие или отсутствие рассеянности внимания, оцепенения, прогрессирующего помутнения сознания, комы.

• Оцените качество дыхания пациента, отметьте затруднения в дыхательной деятельности.

• Ознакомьтесь с историей болезни пациента, узнайте о наличии головной боли, судорогах, брюшной боли, тошноте.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, при необходимости подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

• Получите образец крови для анализа, чтобы подтвердить диагноз.

• Введите гипертонический раствор хлорида натрия.

• При стойкой гипонатриемии при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме – сочетание каптоприла с петлевым диуретиком.

• При признаках водной интоксикации или выраженной гипонатриемии (Na <115 мэкв/л) – инфузия гипертонического раствора натрия хлорида (3%-ный раствор содержит 0,51 мэкв натрия в 1 мл; 5%-ный раствор – 0,86 мэкв натрия в 1 мл), можно в сочетании с фуросемидом или буметанидом (буфенокс). Количество раствора натрия хлорида (в мэкв), необходимое для повышения концентрации натрия в сыворотке (Na+), вычисляют в соответствии со следующим уравнением: (нормальный [Na+] сыворотки – имеющийся [Na+] сыворотки) – общее содержание воды в организме. При острой гипонатриемии (<24 ч) содержание натрия в сыворотке можно повысить до 120–125 мэкв/л в течение 24 ч. При хронической гипонатриемии содержание натрия в сыворотке можно повысить со скоростью 0,5 мэкв/л/ч (не более 12 мэкв/л в течение 24 ч) до 120–125 мэкв/л во избежание отека мозга или легких. Содержание натрия сыворотки затем нормализуется в течение нескольких дней вследствие ограничения жидкости.

• Если у пациента гиперволемия, ему необходимо ограничить потребление жидкости.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Продолжайте лекарственную терапию.

• Ежедневно взвешивайте пациента.

• Следите за соблюдением диеты с высоким содержанием натрия (у пациентов с гиповолемией).

• Пациентам с гиперволемией необходимо пероральное введение натрия.

Тест с водной нагрузкой. При назначении больному с увеличением ОЦК водной нагрузки из расчета 20 мл/кг массы внутрь или в/в в течение 20–40 мин нормальным ответом считается экскреция 80% нагрузки в течение 4 часов и снижение осмолярности мочи менее 100 мосм/кг. В противном случае предполагают ухудшение способности почек экскретировать воду.

Превентивные меры

• Необходимо выделить среди пациентов группу риска развития гипонатриемии.

• Следует проводить своевременное лечение заболеваний, провоцирующих возникновение гипонатриемии.

Метаболический ацидоз характеризуется снижением pH крови и уменьшением концентрации бикарбоната плазмы вследствие потерь бикарбоната или накопления других кислот, кроме угольной (например, молочной).

Если вовремя не начать лечение, метаболический ацидоз приводит к аритмии и остановке сердца.

Патофизиология

• Ацидоз – нарушение кислотно-основного состояния, при котором в крови появляется относительный или абсолютный избыток кислот.

• Различают ацидоз дыхательный (газовый) и метаболический.

• Причины дыхательного ацидоза: гиповентиляция вследствие поражения ЦНС, нейромышечные заболевания, пневмонии, отек легких, прогрессирование легочной недостаточности, высокая концентрация углекислого газа в замкнутых помещениях.

• Причины метаболического ацидоза: диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз, лактат-ацидоз, отравление салицилатами, этиленгликолем, метиловым спиртом, диарея, почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, прием некоторых лекарств (хлорид аммония, хлорид кальция), длительное употребление пищи, имеющей кислую реакцию.

• По степени компенсации выделяют компенсированный и декомпенсированный ацидоз. Компенсированный ацидоз характеризуется изменением абсолютных количеств составляющих карбонатного буфера, отношение же натриевой соли угольной кислоты к угольной кислоте остается в пределах нормы (20:1) и рН крови существенно не меняется. При декомпенсированных ацидозах изменяется не только абсолютное количество бикарбоната натрия и угольной кислоты, но и их соотношение, что приводит к снижению рН.

• Компенсированный дыхательный ацидоз характеризуется следующими биохимическими показателями: рН крови в пределах нормы, РСО2 повышено, уровень стандартных бикарбонатов компенсаторно повышен.

• При декомпенсированном дыхательном ацидозе: рН крови понижен, РСО2 повышено, уровень стандартных бикарбонатов в норме.

• При компенсированном метаболическом ацидозе: рН в пределах нормы, РСО2 компенсаторно снижено, уровень стандартных бикарбонатов снижен.

• При декомпенсированном метаболическом ацидозе: рН снижен, РСО2 в пределах нормы, уровень стандартных бикарбонатов снижен.

Первичный осмотр

• Оцените уровень сознания пациента, отметьте наличие или отсутствие помутнения рассудка, оцепенения, комы.

• Оцените качество дыхания пациента (поскольку в кровотоке растет количество кислоты, легкие компенсируют состояние увеличенным выделением углерода), отметьте наличие или отсутствие дыхания Куссмауля.