Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

Если вы думаете, что вам рассказывают историю о том, как статистический анализ, столь любимый доказательной медициной, привел к торжеству чистоты в медицинских учреждениях, то сильно ошибаетесь. Эта история – еще один пример того, как косность торжествует над разумом.

Сообщение Земмельвейса о необходимости обработки рук, подкрепленное железными статистическими данными, вызвало у его коллег не восторг, а… возмущение. Врачебному сообществу казалась глупой (если не кощунственной) сама мысль о том, что врач может стать причиной смерти пациента. Земмельвейса открыто называли дураком, а предложенное им мытье рук – чепухой.

Публикация статистических данных, выставлявших Первую акушерскую клинику в нелицеприятном свете, сильно разгневала ее директора профессора Клейна. Травля со стороны венского врачебного сообщества коллегами и конфликт с Клейном вынудили Земмельвейса, который по национальности был венгром, переехать из Вены в свой родной Пешт. «Это заставило меня почувствовать себя таким несчастным, что даже жизнь потеряла для меня всякий смысл», – писал впоследствии Земмельвейс.

Переезд не означал капитуляцию. До конца своей жизни Земмельвейс пытался убедить коллег в том, что надо мыть руки перед тем, как заниматься пациентками. Он издал за собственный счет труд «Этиология[50], сущность и профилактика родильной горячки», писал статьи, отправлял гневные письма видным европейским акушерам, но так и не смог добиться признания своей правоты. В конце концов у несчастного Земмельвейса развилось психическое расстройство. Умер он в возрасте сорока семи лет в клинике для душевнобольных. Пребывание в клинике окончательно убедило врачебное сообщество в том, что Земмельвейс не в своем уме, а его концепция – полная чушь.

Теория Земмельвейса проверялась предельно просто. Если ввести в клинике обязательную обработку рук раствором хлорной извести, то смертность от родильной горячки сразу же шла на убыль. Дело было простое, не требующее больших организационных усилий, хлорная известь стоила гроши, а выигрыш был бесценным – спасенные человеческие жизни. Но вот представьте, что Земмельвейс, несмотря на все свои услуги, так и не смог пробить стену непонимания, которой от него отгородились коллеги.

В Соединенных Штатах был свой «Земмельвейс» – уже упоминавшийся выше врач Оливер Уэнделл Холмс, который в 1843 году, за несколько лет до первой публикации сообщения Земмельвейса, опубликовал статью под названием «О заразительности послеродовой горячки», в которой писал о том же самом. Холмса не травили так яростно, как Земмельвейса, но нападок хватило и на его долю, а предложенные им профилактические меры не получили широкого распространения.

Да, разумеется, ни у Земмельвейса, ни у Холмса и тем более ни у Уайта не было прямого, главного и бесспорного доказательства правоты их взглядов. Они не могли установить наличия возбудителей инфекционных заболеваний на руках врачей и акушерок. Но от положительной статистики, да еще и столь убедительной, отмахиваться не стоило.

В 1890 году на десятом конгрессе хирургов, проходившем в Берлине, немецкий врач Эрнст фон Бергманн предложил использовать такие методы обеззараживания инструментов и перевязочного материала, как кипячение, обжигание и обработка горячим паром под давлением. К тому времени опасность попадания микроорганизмов в операционную рану была ясна всем хирургам, и каждый по мере своих возможностей пытался этому препятствовать, но именно Бергманн предложил целую систему методов, положившую начало асептике.

Если дать волю фантазии и позволить ей воспарить высоко над реальностью, то можно предположить наличие у микроорганизмов разума и некоего мирового правительства, которое разбросало свои щупальца по всей планете и всяческими способами препятствовало внедрению в практику противомикробных мероприятий – асептики и антисептики[51].

Отец антисептики британский хирург Джозеф Листер был в тянут в громкий скандал после того, как в 1867 году опубликовал в медицинском журнале «Ланцет» работу под названием «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения», в которой предложил использовать карболовую кислоту для обработки ран. На Листера посыпались обвинения в присвоении результатов чужого труда. Оказалось, что семью годами раньше о применении карболовой кислоты писал французский фармацевт Жюль Лемер. Справедливости ради нужно отметить, что работа Лемера не получила широкой известности, о ней знали единицы. Листер с нею знаком не был, он пришел к мысли об использовании карболовой кислоты, потому что ее использовали для уменьшения зловония полей, на которые сливались сточные воды. На домашний скот, который пасся на полях, когда там вырастала трава, присутствие в почве карболовой кислоты никакого вредного видимого воздействия не оказывало. На это обстоятельство Листер обратил особое внимание[52]. К тому же Листер не собирался патентовать свое открытие, а просто поделился с коллегами полезными сведениями. Но тем не менее шум скандала на время затмил суть того, что предложил Листер.

Истинная подоплека скандала была иной. Листер невольно стал «пешкой» в конфликте двух известных хирургов того времени – Джеймса Симпсона и Джеймса Сайма, которые, как и Листер, жили и работали в Эдинбурге, столице Шотландии. Листер был учеником Сайма, причем одним из самых любимых учеников. Вскоре после публикации статьи в «Ланцете» Сайм пригласил Листера выступить с докладом на заседании Британского врачебного общества, что вызвало недовольство у Симпсона: посмотрите, что творится, один выскочка тянет за собой другого! В ответ на выступление Листера в Обществе (имел значение сам факт выступления) Симпсон устроил травлю. Образно говоря, он ударил по Листеру для того, чтобы в очередной раз досадить Сайму.

От присвоения результатов чужого труда очень скоро перешли к тому, что предложение Листера вообще никчемное и толку от него ноль. Метод Листера требовал от хирургов существенных изменений в работе, а кому понравится нарушение привычного порядка? Присущий британцам консерватизм тоже сыграл свою роль. Что же касается присвоения чужих результатов, как такового, то исследования фармацевта Лемера не шли ни в какое сравнение с огромной работой хирурга Листера, который не просто открыл и описал обеззараживающее действие карболовой кислоты, но и всесторонне изучил его, а затем разработал метод практического использования. Листер применял очищенную карболовую кислоту, поскольку неочищенная оказывала сильное раздражающее действие на кожу, причем для промывания ран использовал водный раствор, а для ухода за заживающими ранами – масляный. Уже по одному этому можно судить, насколько продуманным был его метод.