Психотерапия для начинающих. Самоучитель - Геннадий Старшенбаум

1. Чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам.

2. Постоянное недовольство другими людьми, склонность не прощать оскорбления, пренебрежительное отношение к окружающим.

3. Подозрительность и стойкая тенденция к искажению пережитого, когда нейтральное или дружественное отношение других неверно истолковывается как враждебное или пренебрежительное.

4. Бранчливость, сварливость, неуживчивость и стойкое, неадекватное ситуации отстаивание собственных прав.

5. Частые неоправданные подозрения в неверности супружеских или сексуальных партнеров.

6. Повышенная оценка собственной значимости с тенденцией относить происходящее на свой счет.

7. Частые необоснованные мысли о заговорах, субъективно объясняющих события в близком или широком социальном окружении.

У пациентов могут развиваться стойкие сверхценные или бредовые идеи интерпретативного характера, не выходящие за рамки психотравмирующей ситуации, но ложно истолковывающие ее. По содержанию это могут быть идеи ревности, спасательства, изобретательства, ипохондрические. Они часто сопровождаются сутяжными тенденциями. В ситуациях, не связанных с бредом, сохраняется адекватное поведение, что может вводить окружающих в заблуждение по поводу психического здоровья индивида.

Поддерживающая индивидуальная психотерапия включает открытость, постоянство, поддержку конструктивных сторон личности, акцент на реальности.

Работая с таким пациентом, проявите к нему уважительное и подчеркнуто профессиональное отношение, исключите юмор в общении и попытки интерпретировать личностные защиты. Проведите когнитивно-поведенческую терапию, направленную на совершенствование навыков проблемно-решающего поведения.

Когнитивные мишени:

● я – благородный, благочестивый, невинный, уязвимый;

● они – вмешивающиеся, злобные, дискриминирующие, склонные к злоупотреблению;

● мотивы людей вызывают подозрения, будь начеку, не доверяй;

● основная стратегия – настороженность, поиск скрытых мотивов, обвинения, контратака.

Данное расстройство диагностируется при наличии не менее четырех из следующих характеристик.

1. Немногие виды деятельности доставляют радость.

2. Эмоциональная холодность, дистанцированность или уплощенный аффект.

3. Снижена способность к выражению теплых, нежных чувств или гнева к окружающим.

4. Внешнее безразличие к похвале и критике.

5. Сниженный интерес к сексуальному опыту с другими людьми (с учетом возраста).

6. Постоянное предпочтение уединенной деятельности.

7. Чрезмерная углубленность в фантазирование и интроспекцию.

8. Отсутствие близких друзей (в лучшем случае не более одного) или доверительных отношений и нежелание их иметь.

9. Явно недостаточный учет социальных норм и требований, частые ненамеренные отступления от них.

Когнитивную терапию фокусируйте на следующих терапевтических мишенях:

● я – самодостаточный, одиночка;

● другие – назойливые;

● мне не нужны другие люди;

● взаимоотношения с людьми беспорядочны и нежелательны;

● единственное спасение в дистанцировании.

Групповую терапию направьте на постепенное расширение и углубление эмоциональных контактов, используйте терапию средой. Групп-анализ шизоидных пациентов имеет больше шансов на успех, когда личностные расстройства сформированы преимущественно под влиянием среды. Эти пациенты отличаются амбивалентным стремлением к изоляции и контакту и нередко – магическими терапевтическими установками. Перед включением в аналитическую группу желательна предварительная индивидуальная психотерапия, групповой тренинг навыков избегающего и справляющегося поведения, направленного на избегание или сопротивление ситуациям, вызывающим у индивида тревогу, а также тренинг социальных навыков.

В процессе групп-анализа поддерживайте позитивную мотивацию на личностное изменение через инсайт и новые переживания. Избегающее поведение интерпретируйте в терминах пережитых психических травм и лишений. Полезна параллельная индивидуальная аналитическая и телесно-ориентированная терапия по Александеру[90](2009).

Показана поддерживающая психотерапия, направленная на восстановление первичного доверия, развитие объектных отношений и установление реалистических отношений с окружающим миром. Необходимы идентификация эмоций и осознавание своих чувств, подчеркнуто заботливое, теплое отношение терапевта.

При работе с таким пациентом контакт устанавливайте осторожно, иначе он вновь уйдет в себя. Будьте готовы к негативному контрпереносу как реакции на сверхчувствительность пациента к вашим слабым местам.

Диагностика расстройства требует соответствия не менее чем трем из следующих критериев.

1. Бессердечное равнодушие к чувствам других, неспособность к эмпатии.

2. Отчетливая и стойкая безответственность и пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями.

3. Неспособность к поддерживанию устойчивых отношений при отсутствии затруднений в их установлении.

4. Крайне низкая выносливость к фрустрации и низкий порог агрессивного, в том числе насильственного поведения.

5. Отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, в особенности наказания.

6. Выраженная склонность обвинять окружающих или предлагать благовидные объяснения поведению, приводящему к конфликту с обществом.

7. Постоянная раздражительность.

Обращают на себя внимание множественные татуировки, повреждения или рубцы, вкрадчивый стиль общения, ссылки на тюремный опыт во время беседы или использование тюремного жаргона.

Определенный результат может дать поведенческая терапия (например, под угрозой юридического осуждения, наказания), терапия алкоголизма и наркомании, длительная госпитализация. Терапия, которая обычно включает длительное, повторное установление допустимых границ, часто осложняется тем, что «спасительные», наилучшие побуждения постоянно избавляют этих людей от трудностей и позволяют им вернуться на свой антисоциальный путь. Предупредите пациента, что не сможете соблюдать конфиденциальность, когда он угрожает причинить вред себе или окружающим, делится планами по совершению преступления, сообщает о физическом насилии над ребенком или пожилым человеком или оставляет их в беспомощном состоянии.