Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

в представлении о болезнях и в теории медицинского познания. А кроме того, она изменила принцип обучения медиков, положила начало врачебным специальностям, преобразила саму профессию доктора и изменила рынок медицинских услуг, наделив обычных врачей авторитетом, который обеспечил им преимущество в конкуренции с другими школами и учениями. Париж стал передовой силой западной медицины и образцом для подражания как в Европе, так и Северной Америке. Именно в Париже на смену «библиотечной медицине» пришла «медицина больничная» – и гуморальную теорию окончательно вытеснила новая парадигма. Итак, что же послужило предпосылками этой новой медицины?

Институциональные предпосылки

Гуморальная доктрина вызывала вопросы по многим фронтам, что в конечном счете и привело к отказу от античных воззрений. Но были и другие предпосылки, также подготовившие почву для новой медицины. Главную роль сыграла развитая сеть парижских больниц. В частности, в больнице Отель-Дьё, самой знаменитой и большой, уход за больными осуществлялся непрерывно еще с VII в. Но изначально больницы по большей части занимались не лечением. Вместе с благотворительными и религиозными организациями больницы входили в сеть приютских учреждений, обеспечивавших социальную поддержку и защиту престарелым, неизлечимо больным и сиротам. Но промышленная революция и развитие городов многократно увеличили приток пациентов, а болезни стали другими. В Париже – интеллектуальном центре Западной Европы и в одном из главных ее городов – располагалось несколько больших и знаменитых европейских больниц, не только Отель-Дьё, но и другие, в том числе Шарите и Питье-Сальпетриер. На излете эпохи Старого порядка больница Отель-Дьё могла похвастаться четырьмя отделениями, куда принимали до 4000 пациентов и где нередко на одной койке ютились сразу несколько человек (рис. 10.1).

Рис. 10.1. Больница Отель-Дьё в Париже была одним из учреждений, послуживших клинической базой Парижской школе медицины.

Wellcome Collection, London. CC BY 4.0

Чтобы осознать, что представляла собой Парижская школа и медицинская наука, возникшая во французской столице, нужно непременно отдать должное ее большим больничным учреждениям, послужившим основой для становления новых концепций. Всего одно отделение в парижской больнице было неисчерпаемым источником пациентов, и со временем вполне закономерно тех, кто страдал схожими недугами, начали селить на этом основании в определенные палаты. К тому же больницы стали еще и учебными заведениями, подконтрольными светскому централизованному государству, а его бюрократическая этика тяготела к сортировке и находила удобство в том, чтобы группировать подобное с подобным. Кроме того, парижские больницы – и это необходимо подчеркнуть – были нацелены на развитие научных и медицинских знаний. В сущности, в приобретении новых знаний там были заинтересованы куда больше, чем в лечении пациентов.

Итак, Парижская школа произрастала на материальной базе, обеспеченной городскими больницами, однако предпосылки ее возникновения носили философский характер. Очень типичным для того времени, но значительным фоновым фактором был дух эпохи Просвещения, которому были присущи недоверие авторитетам, интеллектуальный скептицизм и эмпирическая ориентированность. Особенной и исключительно важной фигурой того времени был Джон Локк (1632–1704). Его «Опыт о человеческом разумении», опубликованный в 1690 г., оказал влияние настолько сильное, что многие историки считают его основополагающим философским сочинением эпохи Просвещения. Знаменитый постулат Локка гласит, что разум новорожденного человека – чистый лист, или tabula rasa. Логическим следствием этого тезиса стала философская традиция сенсуализма, согласно которой не существует врожденных знаний, они целиком и полностью формируются из чувственного опыта и размышлений о нем.

То была радикальная эпистемология. Сенсуалисты, такие как Локк и французский философ Этьенн Бонно де Кондильяк (1715–1780), считали, что источник знания – информация, которую мы черпаем из мира напрямую, посредством наших пяти органов чувств, они и обеспечивают наш мозг данными для размышлений. Получается, что рассуждения Локка касаются не только источников человеческого знания, но и его пределов. Бог, например, находится за пределами сферы чувственного познания. Вдобавок Локк установил строгий алгоритм выявления того, что может быть познано.

Для медицины большее значение имел труд английского врача XVII в. Томаса Сиденхема. Друг Локка, он известен как «английский Гиппократ» и «отец английской медицины». В политике Сиденхем придерживался радикальных взглядов – был крайне левым пуританином, во время Английской революции выступал против короны, служил офицером в армии Оливера Кромвеля. Столь же радикальные идеи Сиденхем исповедовал и в вопросах медицины. Предлагал реформировать врачебную практику согласно принципам сенсуализма. Призывал полагаться на наблюдения за пациентом, как завещал Гиппократ, и перестать ставить теорию во главу угла. По мнению Сиденхема, медицина могла развиваться только путем систематического эмпирического сравнения отдельных случаев, без оглядки на классические труды, концепции и теории.

Отчасти противореча собственной логике, Сиденхем не отвергал гуморальную медицину всецело. Его врачебная практика, а вообще-то и теория, еще в значительной степени была гуморальной. Но в поисках новых знаний он обращался не к классическим трудам, а предпочитал наблюдать за течением болезни, сидя у постели больного, и полагал, что врачам следует доверять собственному опыту и своим умозаключениям, на нем основанным. Во многих отношениях он выступал за то, чтобы пренебречь Галеном, возведшим в приоритет систему, и вернуться к исходному гиппократовскому постулату о необходимости непосредственных наблюдений за пациентом. Сиденхем хоть и был выпускником Оксфорда, обучению по книгам и университетскому образованию не доверял, а современники из числа врачебной элиты отвечали ему презрением.

Сиденхем уделял особое внимание и эпидемическим болезням. Изучал оспу, малярию, туберкулез и сифилис. Надо сказать, ход его размышлений отлично иллюстрирует ту роль, которую инфекционные заболевания сыграли в ниспровержении старой медицинской традиции и развитии новой научной парадигмы. Например, в работе, посвященной малярии, он делает принципиально новый вывод, что «волнообразная лихорадка», как называлось это заболевание, по сути своей вовсе не комплексный дисбаланс гуморов, а скорее всего конкретная болезнь. Таким образом, Сиденхем продвигал идею, что заболевания – это отдельные сущности, а не общая дисгармония телесных соков. Он даже предполагал, что когда-нибудь появится классификация заболеваний, наподобие той, что для растительного и животного мира в следующем веке создаст Карл Линней. Вот утверждение Сиденхема: «Все болезни надлежит распределить по видам с той же точностью, как это делают ботаники в своих трактатах о растениях»{86}. Показательно, что его знаменитая работа 1676 г. была озаглавлена «Медицинские наблюдения» (Observationes Medicae), чем он явно хотел подчеркнуть важность эмпирического подхода.

Продолжая развенчивать гуморальную теорию с помощью эпидемических болезней, Сиденхем дошел до концепции контагионизма. Вот, для примера, что он писал о чуме: «Кроме состава воздуха для появления чумы требуется еще одно предшествующее обстоятельство, а именно: миазмы или семена болезни пораженного ею человека, полученные либо непосредственно от него, либо от какого-то чумного вещества, доставленного из иного места»{87}. Еще одна революционная мысль.

Сиденхем знаменит еще и целым рядом врачебных приемов и медикаментозных методов. Он популяризировал хинин в качестве лекарства от малярии, а для того, чтобы скрыть его горечь и приспособить «иезуитскую кору» к протестантской Англии, использовал опиум. Для лечения лихорадки он рекомендовал не кровопускание, а охлажденное питье и свежий воздух, был пионером «прохладного режима» при лечении оспы. Не менее революционным был и его, скажем так, терапевтический минимализм. Сиденхем настаивал: зачастую лучшее, что может сделать врач, – не делать ничего.

Другой фигурой, значительно повлиявшей на становление новой философии медицины, стал врач, физиолог и философ Пьер Кабанис (1757–1808). Он руководил парижскими больницами и одним из первых поддержал Французскую революцию. Но здесь существенное значение имеет то обстоятельство, что Кабанис был еще и одним из первых сторонников сенсуализма. Как Локк и Кондильяк, он был убежден, что все психические процессы берут начало из пяти органов чувств, а значит, врачам следует полагаться на собственные наблюдения, а не искать ответы в древних текстах. Постулат классического дуализма, согласно которому сознание (или душа) существует отдельно от физической структуры мозга, Кабанис отвергал и настаивал, что мозг функционирует так же, как желудок. Когда в желудок поступает пища, начинается процесс пищеварения. Когда мозг воспринимает чувственное впечатление, начинается процесс мышления. Философский взгляд и медицинскую позицию Кабаниса разделяли все видные представители Парижской школы.

Французская революция

Кроме институциональных и философских предпосылок Парижской школы, нужно непременно учесть и главный политический фактор – Французскую революцию. Самым важным в ней было то, что она давала возможность избавиться от укоренившихся авторитетов. В сфере медицины таковыми были средневековые лекарские корпорации, упразднение которых позволило пересмотреть саму профессию врача. Поскольку сторонники революции упирали на французский национализм, они поддержали отказ