Пронзенные сердца. Хирург о самых безнадежных пациентах и попытках их спасти - Стивен Уэстаби

двигателей от обледенения. Пилотам понадобилось 49 минут, чтобы выехать на полосу, и, когда тяжелые глыбы снега скопились на крыльях, они самонадеянно положились на то, что выхлопные газы взлетающего впереди DC-9 расплавят их.

Возник вопрос о том, чтобы отменить взлет, однако наш и остальные самолеты должны были в скором времени приземлиться на ту же полосу.

Всего через полчаса после инцидента с 90-м рейсом в вашингтонском метро произошло крушение поезда на станции «Федерал-Триэнгл». В результате ближайший к Вашингтону аэропорт, главный мост в город и одна из самых оживленных станций метро оказались одновременно закрыты, парализовав большую часть мегаполиса. Тем вечером в «МедСтар» кипела работа, но нам все же удалось приземлиться после часовой задержки. Добро пожаловать в Вашингтон!

Я впервые встретил Говарда Чемпиона, директора «МедСтар», когда обучался общей хирургии в Кембридже и слушал его лекции по травматологии, опыт в которой он получил на базе Бирмингемской травматологической больницы. Говард – англичанин по происхождению, хотя его отец был австралийцем и во время Второй мировой войны работал хирургом в 8-й армии в Северной Африке. Когда я сказал ему, что мой отец служил в Королевских военно-воздушных силах, он пригласил меня вечером выпить пару кружек пива и поболтать. Короче говоря, у нас было много общего, и мы сразу поладили.

Начав карьеру в Эдинбурге, Говард приехал в Бирмингемскую травматологическую больницу обучаться травматологии под руководством Питера Лондона, мастера травматологической хирургии. Впечатлившись работой местной хирургической бригады, Говард перенес бирмингемский modus operandi[2] в Университет Мэриленда после эмиграции в США в 1972 году. Остальное, как говорится, уже история. Он оказался в нужное время в нужном месте. Говард был неутомимым мечтателем, который хотел изменить мир.

Заведующим травматологическим отделением в Университете Мэриленда был харизматичный кардиохирург Адамс Коули, главным интересом которого стал шок. Коули служил в Армии США в Европе военного времени и понял, что пациентов с тяжелыми ранениями часто можно спасти, если в течение часа остановить кровотечение. Он называл шок «короткой паузой в процессе смерти», но, когда этот процесс вновь запускался, в те времена он обычно был необратим.

Когда Коули вернулся в США, он получил от армии внушительный грант на открытие в Балтиморе небольшого центра по изучению шоковых травм. Хотя это привлекло пациентов со всех концов страны, многие называли отделение на 4 койки лабораторией смерти, и именно там появилось понятие «золотой час». Коули утверждал: «Если вы тяжело ранены, у вас есть менее 60 минут на получение помощи. Возможно, вы не умрете сразу. Это может случиться через 3 дня или 2 недели, но именно в течение этого часа в вашем теле происходит нечто необратимое». И он был прав. Экстренное переливание крови в полевых условиях замедляло ухудшение состояния, в то время как переливание физраствора без содержания кислорода – нет.

Благодаря непрерывному потоку пациентов с травмами Коули удалось описать сложные физиологические изменения, характеризовавшие шоковое состояние. Проще говоря, шок развивается после значительного снижения притока крови и поступления кислорода к тканям тела. Во время кровотечения артериальное давление падает, из-за чего рецепторы в стенках кровеносных сосудов вызывают рефлекторное сужение мелких артерий в попытке его повысить. Автоматизированный компонент нервной системы отвечает учащением частоты сердечных сокращений, обильным потоотделением, а также бледностью и холодностью кожи. Вены также сужаются, что может привести к трудностям с установкой внутривенной канюли. Наконец, чрезмерное извлечение кислорода из вялого кровотока вызывает посинение кожи, также называемое цианозом.

Доктор Коули установил: здоровые пациенты хорошо переносят потерю крови, если ее объем не превышает 10 %.

Компенсаторные механизмы в таком случае просто вытягивают жидкость из тканей и восстанавливают объем крови менее чем за 24 часа. Даже потеря 20 % объема циркулирующей крови вряд ли приведет к значительному снижению давления – кровоснабжение мозга и сердечной мышцы выборочно сохраняется благодаря автоматическому сокращению притока крови к кишечнику, печени и другим органам. Однако если потеря превышает 30 %, кровоснабжение кожи и мышц сокращается до такой степени, что нехватка кислорода вызывает повреждение тканей кислотой. Затем возникают такие ранние клинические признаки, как возбуждение и беспокойство, и в итоге длительный геморрагический шок приводит к воспалению тканей и необратимым повреждениям, в результате чего печень начинает вырабатывать токсины, а легкие наполняются жидкостью. В этом заключалось явное сходство с повреждающим действием аппарата искусственного кровообращения. Если в течение «золотого часа» не оказать помощь, пациент умрет, поэтому главная цель – это остановка кровопотери. Этим и занимаются хирурги.

Именно Коули убедил военных использовать вертолеты для ускоренной транспортировки пациентов в больницу, однако в штате Мэриленд возникли проблемы с тем, чтобы получить на это разрешение полиции. Коули проявил мудрость и согласился разделить вертолеты с полицией. Первая вертолетная медицинская эвакуация произошла в 1969 году после открытия в Балтиморе 5-этажного Академического центра изучения травм на 32 койки. Это было знаменательным событием для того времени, поскольку обычные автомобили скорой помощи в Европе и США перевозили весьма ограниченное количество медицинского оборудования. Водители практически ничего не делали – только помещали пациента в автомобиль и везли его в ближайшую больницу, где его принимали неопытные молодые врачи. Коули подчеркивал, что в местных больницах обычно не было специалистов, способных лечить тяжелые травмы.

Коули и Чемпион также изменили наземную транспортировку травмированных пациентов: благодаря им в Балтиморе в хорошо оборудованных автомобилях скорой помощи стали ездить фельдшеры. Естественно, такая реорганизация требовала политической поддержки, которая была оказана только после того, как близкий друг мэрилендского губернатора Мэндела получил тяжелые травмы в автомобильной аварии и был доставлен в травматологический центр. Выжив вопреки обстоятельствам, молодой прокурор и будущий конгрессмен Датч Рапперсбергер спросил Коули, как он может его отблагодарить. Коули ответил: «Вы можете попасть в правительство и помочь нам получить ресурсы, необходимые для дальнейшего спасения жизней». Рапперсбергер действительно стал членом правительства города, штата и страны и продолжил помогать балтиморской системе оказания помощи при шоковых травмах. В скором времени в США отказались от политики доставки пациентов в ближайшую больницу.

Вскоре Мэндел издал приказ об открытии Мэрилендского института скорой медицинской помощи, директором которого и был назначен Коули. Именно в этой благоприятной среде Чемпион в 1975 году воспроизвел атмосферу Бирмингемской травматологической больницы. Это соответствовало планам Коули, и вместе они превратили Мэрилендский центр шоковых травм в лучшее в своем роде учреждение. Иронично, что многообещающая Бирмингемская травматологическая больница тогда осталась без поддержки. Старая кирпичная больница, расположенная рядом с пивоварней, была закрыта Национальной службой здравоохранения в 1993 году, и никто не учел тот факт, что ее спасительные протоколы использовались для