Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

гепатита В, С, D. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) на фоне HBV-инфекции в 102 раза выше, чем в популяции в целом, и возрастает при активном гепатите.

Вирус гепатита С более канцерогенен, чем вирус гепатита В, в настоящее время распространенность ГЦК коррелирует с заболеваемостью HСV-инфекцией, среди этих больных факторы высокого риска развития ГЦК включают: возраст более 55 лет, мужской пол, высокую гистологическую активность процесса, высокий уровень сывороточного α-фетопротеина, сочетание с HBV-инфекцией, злоупотребление алкоголем.

По частоте развития ГЦК занимает 8-е место в мире, среди злокачественных новообразований печени на ее долю приходится 80 – 90 % всех первичных злокачественных опухолей данной локализации. Заболеваемость ГЦК у мужчин находится на 5-м месте после рака легкого, желудка, предстательной железы и колоректального рака; у женщин – на 8-м месте после рака молочной железы, шейки матки, колоректального рака, рака легкого, желудка, яичника и тела матки. В России по частоте ГЦК у мужчин занимает 16-е место, а у женщин – 15-е.

Начиная со второй половины ХХ в. частота развития карциномы постоянно возрастает, что связано с увеличением числа больных вирусным гепатитом. При этом идет прогрессивный сдвиг частоты развития ГЦК в сторону молодого возраста.

Развитие первичного рака печени следует подозревать у пациентов с циррозом печени при резком снижении ее функции, развитии острых осложнений (асцит, энцефалопатия, кровотечение из варикозно расширенных вен, желтуха) или при появлении болей в верхней части живота и лихорадке. Для ГЦК, обусловленной HCV, характерно более медленное течение, чем ГЦК другой этиологии. Выделяют узловые и диффузные формы роста карциномы.

Клиническая картина при ГЦК, развивающейся на фоне неизмененной циррозом ткани печени, характеризуется коротким анамнезом и неспецифической симптоматикой, прогрессирующей слабостью, кахексией, иногда адинамией и лихорадкой. У больных рано появляются ощущение тяжести и давления в эпигастральной области, постоянная и умеренная боль в правом подреберье. Печень быстро увеличивается, нередко это замечают сами больные. Край печени плотный и неровный. Постоянные и наиболее частые клинические признаки гепатоцеллюлярного рака печени – гепатомегалия и пальпируемая опухоль наряду с болями в верхних отделах живота. Позже появляются желтуха, асцит и расширение поверхностных вен живота.

В диагностике заболевания помогают инструментальные методы исследования: радионуклидное исследование печени более чем в 90 % случаев дает картину дефекта паренхимы, УЗИ позволяет заподозрить ГЦК в 80 – 90 % случаев.

Из возможных методов лечения современным и эффективным является полная или частичная резекция, ортотопическая или полная трансплантация печени. После резекции доли печени около половины оперированных больных живут около года. Использование адекватного отбора пациентов с ГЦК позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость до 50 % у больных с нормальной концентрацией билирубина, без портальной гипертензии – до 70 %. Главная проблема резекции в сравнении с трансплантацией состоит в высокой частоте рецидивов, которая превышает 50 % в течение 3 лет и 70 % – в течение 5 лет.

В комплексном лечении используют химиотерапию. Разрабатывается стратегия генной терапии, которая включает лекарственную сенсибилизацию с использованием «суицидных» генов, генетическую иммунотерапию, защиту нормальных тканей путем трансфера генов лекарственной полирезистентности, генную защиту (трансфер генов супрессоров опухолей), подавление онкогенов и вмешательство с целью изменения биологии опухоли (антиангиогенез).

Профилактика направлена на снижение распространения гепатитов В,СиD. Так, вакцинация против HBV-инфекции в 4 раза снижает заболеваемость ГЦК.

ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ

1. Перечислите заболевания, при которых гепатит является нозологической формой, и заболевания, при которых он относится к синдромам основной нозологической формы.

2. Дайте классификацию вирусных гепатитов.

3. Охарактеризуйте возбудителя гепатита В.

4. Дайте характеристику эпидемиологии гепатита В.

5. Каковы основные проявления патогенеза гепатита В?

6. Охарактеризуйте патоморфологическую картину острого и хронического гепатита В, цирроза печени.

7. Варианты клинического течения гепатита В, клинические формы острой инфекции.

8. Осложнения и исходы острого гепатита В.

9. Дифференциальная диагностика и лабораторная верификация HBV-инфекции.

10. Лечение больных острым гепатитом В, «золотой стандарт» терапии.

11. Относится ли гепатит В к управляемым инфекциям?

12. Основные варианты микст-гепатита.

13. Что такое дельта-инфекция?

14. Почему гепатит С называют «ласковым убийцей»?

15. Дайте классификацию HCV-инфекции.

16. Варианты клинического течения гепатита С.

17. Дайте характеристику патогенеза и патоморфологических изменений при хроническом гепатите С.

18. Особенности лабораторной верификации гепатита С.

19. Что такое тритерапия при гепатите С?

20. Исходы гепатита С.

21. Чем клинически проявляется гепатит Е?

22. Основные современные возможности профилактики цирроза печени и первичной гепатокарциномы.

Глава 12. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция – медленная вирусная инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ, последняя стадия которой известна как синдром приобретенного иммунодефицита – СПИД). ВИЧ передается через прямой контакт слизистых оболочек при наличии на них микроповреждений, а также через кровь, сперму, влагалищные выделения, предсеменную жидкость и грудное молоко. Заболевание имеет длящееся годами субклиническое течение.

Исторические сведения. В 1978 г. в США, Швеции, Танзании и на Гаити у мужчин-гомосексуалов и гетеросексуалов обоего пола впервые было зарегистрировано новое заболевание.

В 1981 г. Центр по контролю заболеваемости США (CDC) отмечает большое число случаев саркомы Капоши у молодых гомосексуалистов, и это редкое заболевание первоначально назвали «рак гомосексуалов» (gaycancer). На следующий год специалисты CDC выдвинули предположение о возможности распространения нового заболевания с кровью.

В 1982 г. М. S. Gottlib ввел понятие Aquired Immune Deficienci Syndrom (AIDS) – синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). За год до этого он впервые с соавторами описал клиническую картину нового заболевания. В 1982 г. была также определена группа СПИД-ассоциируемых вторичных (оппортунистических) инфекций, наличие которых позволяет диагностировать новую нозологическую форму патологии человека – СПИД. Тогда же СПИД окрестили болезнью четырех «Н» – по заглавным буквам английских слов – гомосексуалисты, больные гемофилией, гаитяне и героин, выделив этим самым группы риска для новой болезни.

В начале 1983 г. группа ученых во главе с L. Montagnier (Люк Монтанье) из Института Пастера (Франция) выделила вирус, вызывающий лимфаденопатию – характерный синдром ВИЧ-инфекции. В конце того же года об открытии вируса СПИДа объявил американский ученый R. C. Gallo (Роберт Галло).

Первоначально имел место спор о приоритете между R. C. Gallo, руководителем лаборатории клеточной биологии опухолей в Национальном институте рака в США, и L. Montagnier, профессором вирусологии из Института Пастера во Франции. Но в 1988 г. в журнале «Scientific American» появилась первая их совместная статья, и, по признанию авторов, идея о том, что этиологическим инфекционным агентом СПИДа, вероятно, является ретровирус, принадлежит R. C. Gallo. Один из сотрудников L. Montagnier, J. Leibovich, командированный в лабораторию R. C. Gallo, передал идею во Франции сотрудникам Института Пастера. К тому времени в этом институте была создана специальная междисциплинарная группа по изучению СПИДа под руководством L. Montagnier. Во время стажировки в Великобритании он изучал вирусную РНК и обнаружил, что в результате репликации одноцепочечной РНК может