Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер - Аркадий Верткин

• Выясните, не принимал ли пациент накануне алкоголь.

• Отметьте возможную олигурию.

• Расспросите, нет ли у пациента болей в животе (боль в животе несвойственна для кровотечений из ЖКТ!).

• Уточните, не было ли кровотечений в анамнезе.

• Проведите пальцевое исследование прямой кишки.

• Объясните пациенту необходимость воздержаться от приема пищи и напитков до проведения экстренной эндоскопии.

Первая помощь

• Возьмите кровь на анализ (уровень гемоглобина, гематокрита).

• Определите группу крови и резус-фактор.

• Возьмите анализ крови на свертываемость (коагулограмму).

• Установите катетер в периферическую вену.

• Обязательно снимите 12-канальную ЭКГ.

• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.

• Измерьте ЦВД.

• Мониторируйте насыщенность крови кислородом.

• Проведите контроль водно-электролитного баланса.

• Подготовьте пациента к проведению эндоскопии.

• По назначению врача проведите гемотрансфузию или введение плазмозамещающих жидкостей.

• Подготовьте пациента к интубации и ИВЛ.

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.

• Каждые 4 часа проверяйте уровень гемоглобина и гематокрита у пациента.

• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.

• Следите за появлением возможных признаков переизбытка переливаемой жидкости (компонентов крови), например выбухание яремной вены.

• Следите за возможными признаками рецидива кровотечения (уровень АД, тахикардия, обморок).

• При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.

Превентивные меры

Около 60 – 70% из всех язв желудка и более 80% язв двенадцатиперстной кишки вызваны инфицированием желудка. Эрадикация агента, вызвавшего язву желудка и двенадцатиперстной кишки, H. рylori, ускоряет рубцевание острой язвы и уменьшает риск рецидива ее у больных, перенесших кровотечение. После стабилизации состояния после состоявшегося кровотечения на 7 дней необходимо назначить пациенту амоксициллин, омепразол и кларитромицин.

Острый эрозивный гастрит и дуоденит часто развивается у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты и аспирин. Необходимо уведомлять пациентов о возможных осложнениях принимаемой ими терапии.

Синдром Мэллори – Вейсса – развитие острых трещин слизистой оболочки пищевода и кардии желудка, часто случается с молодыми больными после обильного употребления спиртного. Необходимо проведение антиалкогольной пропаганды.

Оценка риска у пациента с кровотечением

Возраст. Группу высокого риска образуют больные старше 60 лет: смертность при кровотечении из верхнего отдела ЖКТ в 20 раз выше среди пациентов пожилого возраста.

Причина кровотечения для оценки риска неблагоприятного исхода менее важна (например, язва желудка или рак желудка). Важно помнить, что у пожилых:

• гемостаз склерозированной артерии менее надежен;

• фоновое заболевание сердца может усугублять тяжесть кровопотери.

Варикозно расширенные вены пищевода являются частой причиной желудочно-кишечного кровотечения. В возникновении кровотечения имеют значение резкое повышение давления в расширенных венах и эрозии слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы. Причиной этих эрозий чаще является рефлюкс-эзофагит. При подозрении на кровотечение из варикозных вен следует искать клинические признаки цирроза печени: иктеричность кожи и слизистых оболочек, асцит, телеангиэктазии, «печеночные» ладони, выпадение волос на груди, гинекомастию, атрофию яичек у мужчин, увеличение печени, спленомегалию с явлениями гиперспленизма. Признаками портальной гипертензии являются расширение подкожных вен брюшной стенки в виде «головы медузы», выраженный геморрой. Разрыв расширенных вен пищевода приводит к массивному кровотечению. Если кровотечение не остановить, больной может умереть в течение 30 минут. Повторные кровотечения часто приводят к летальному исходу.

Патофизиология

• Кровопотеря до 500 мл может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями.

• При кровопотере, превышающей 1000 мл, обычно изменяются артериальное давление и пульс – в зависимости от положения тела пациента (постуральные изменения); переход из горизонтального в вертикальное положение сопровождается снижением систолического артериального давления по крайней мере на 10–20 мм рт. ст. и повышением частоты пульса на 20 ударов в минуту и более.

• Острая кровопотеря объемом 2000 мл часто сопровождается развитием геморрагического шока. Пациенты при этом бледные, покрыты липким потом, возбуждены; систолическое артериальное давление в положении лежа < 90 мм рт.ст.

Первичный осмотр

• Оцените уровень сознания пациента.

• Оцените качество сознания пациента.

• Оцените жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии, тахипноэ, уменьшение кислородной насыщенности, гипотонию.

• Проверьте пульс.

• Оцените примерное количество кровопотери.

• Оцените состояние кожных покровов пациента.

Первая помощь

• При необходимости выполните кардиопульмональную реанимацию.

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации или ИВЛ.

• Прочистите дыхательные пути пациента.

• Уложите пациента в положение Фаулера.

• По назначению врача введите внутривенно компоненты крови или растворы.

• Отправьте кровь на клинический анализ крови.

• Установите внутривенный катетер.

• По назначению врача примените:

транексан;

вазопрессин для остановки кровотечения;

адренергические β-блокаторы для нормализации давления;

соматостатин.

Вместе с вазопрессином возможно применение нитроглицерина для предотвращения сужения сосудов.

• Установите мочевой катетер.

• Выполняйте ЭКГ-мониторирование, чтобы отследить возможное появление аритмии.

• Помогите врачу выполнить назогастральную интубацию и промывание желудка.

Не проводите назогастральную интубацию пациенту с расширением вен пищевода без врачебного контроля, так как интубация может вызвать дальнейший разрыв!